상단 1안 / 2안 토글로 전체를 전환하고, 문항 탭으로 이동하세요. 1안=자세한 해설·한눈 정리에 표를 포함한 심화판, 2안=기존 원문을 보존한 현재판(정답 근거를 정답 포인트로 통합).
완전방실차단이 의심되는 혈역학적으로 불안정한 중증 서맥입니다. 결절 하부 병변이라 아트로핀 효과가 불확실하므로, 즉각 심박수를 회복시키는 ④ 임시박동조율기가 최선입니다.
서맥(<60회/분)에 저혈압·의식 변화·쇼크·허혈성 흉통·급성 심부전 중 하나라도 동반되면 불안정으로 보아 즉시 심박수를 올려야 합니다.
내인성(동기능부전·방실차단)과 외인성(베타차단제·비DHP CCB·디곡신·고칼륨혈증·갑상샘저하·하벽 심근경색)으로 나눕니다.
결절상부(1도·Mobitz I)는 아트로핀에 반응하나, 결절하부(Mobitz II·3도)는 효과가 불확실해 조율을 우선합니다.
아트로핀 0.5 mg IV(최대 3 mg) → 무반응 시 경피 조율 + 도파민/에피네프린 → 경정맥 임시조율 → 가역 원인 교정 후 지속되면 영구 심박동기.
경피 조율은 즉시 시작 가능하나 통증이 있어 단기 가교, 경정맥 조율은 더 안정적입니다. 증상성 Mobitz II·3도 등은 영구 심박동기 적응증입니다.
| 유형 | 심전도 | 차단 위치 | 처치 |
|---|---|---|---|
| 1도 | PR>200 ms, 탈락 없음 | 결절내 | 관찰 |
| 2도 Mobitz I | PR 점증 후 탈락 | 결절내 | 대개 관찰 |
| 2도 Mobitz II | PR 일정 중 돌연 탈락 | 결절하부 | 조율기 |
| 3도 완전 | P–QRS 해리 + 이탈리듬 | 결절하부 | 임시→영구 조율기 |
| 단계 | 처치 |
|---|---|
| 1 | 아트로핀 0.5 mg IV(최대 3 mg) |
| 2 | 무반응 → 경피 조율 + 도파민/에피네프린 |
| 3 | 경정맥 임시조율 |
| 4 | 가역 원인 교정 → 지속 시 영구 심박동기 |
정답 ④ 임시박동조율기 — 맥박 30의 심한 서맥과 쇼크 징후를 보이는 혈역학적으로 불안정한 서맥성 부정맥입니다. 아트로핀은 완전방실차단처럼 결절 하부 문제엔 효과가 불확실하고 보기에도 없으므로, 신속히 심박수를 회복시키는 임시박동조율기 삽입이 최우선입니다.
이 증례는 혈역학적으로 불안정한 서맥 환자에서 가장 신속·적절한 응급 처치를 결정하는 능력을 묻습니다.
어지럼, 혈압 75/50, 차고 축축한 창백한 피부는 심인성 쇼크의 명백한 징후입니다.
맥박 30회/분의 극심한 서맥. 고혈압 약(베타차단제·비DHP CCB)이 유발·악화시켰을 가능성이 높고, 심전도에서 P–QRS가 제각각 뛰는 완전방실차단이 관찰됩니다.
식염수 정주 중이나 근본 원인이 심박동수 저하이므로, 심박동수를 즉각 올리는 치료가 병행되어야 합니다.
서맥은 60회/분 미만이며, 저혈압·의식 변화·쇼크·허혈성 흉통·급성 심부전 중 하나라도 동반되면 불안정으로 보아 즉시 심박수를 올려야 합니다. 원인은 내인성(동기능부전·방실차단)과 외인성(약물·고칼륨혈증·갑상샘저하·하벽 심근경색)으로 나누며, 고령의 새 서맥은 약물력·전해질을 반드시 확인합니다.
완전(3도)방실차단은 P–QRS가 완전히 독립적으로 뛰는 결절 하부 병변이라 아트로핀 반응이 불확실합니다. 따라서 아트로핀 → 무반응·완전방실차단 의심 시 지체 없이 경피(→경정맥) 임시박동조율을 적용하고, 준비 전까지 도파민·에피네프린을 병행하며, 가역 원인이 교정되지 않으면 영구 심박동기를 고려합니다.
TSH 억제·유리 T4 상승·단일 열결절 = 자율기능 중독선종. 정상 조직이 억제돼 아이오딘을 흡수하지 않으므로 ④ 방사성아이오딘이 결절만 선택적으로 파괴합니다.
결절 발견 시 먼저 TSH를 측정합니다. 정상·상승이면 초음파·세침흡인(FNA)으로 악성을 감별하고, 저하면 스캔으로 열결절 여부를 확인합니다.
131I가 일차이며, 임신·수유부에는 금기입니다. 큰 결절·압박·젊은 환자는 엽절제, 항갑상샘제는 증상 조절·준비용(근치 아님)입니다.
| TSH | 다음 단계 | 목적 |
|---|---|---|
| 정상/상승 | 초음파 ± FNA | 악성 감별 |
| 저하 | 갑상샘스캔 | 열결절 확인 |
| 원인 | 스캔 섭취 | 단서 |
|---|---|---|
| 중독선종 | 단일 열결절 | 단일 결절 + T4↑ |
| 그레이브스병 | 미만성 증가 | 안병증·TSH수용체항체·미만성 갑상샘종 |
| 중독결절갑상샘종 | 다발 열결절 | 고령·다결절종 |
| 아급성 갑상샘염 | 섭취 저하 | 통증·ESR↑·자가한정 |
| 순위 | 치료 | 비고 |
|---|---|---|
| 일차 | 방사성아이오딘 | 결절 선택 파괴, 임신 금기 |
| 대안 | 엽절제 | 큰 결절·압박·젊은/RAI 거부 |
| 보조 | 항갑상샘제 | 준비·증상 조절(근치 아님) |
정답 ④ 방사성아이오딘 경구투여 — 무통성 단일 결절과 빈맥에 TSH 억제·유리 T4 상승, 스캔상 단일 열결절이면 중독선종입니다. TSH가 억제되면 정상 조직은 휴지 상태라 아이오딘을 거의 흡수하지 않으므로 ¹³¹I가 과기능 결절에만 집중되어 종양을 파괴하고 정상 조직은 보존합니다.
이 증례는 혈청 TSH를 바탕으로 기능성 결절을 감별하고 근본 치료 방향을 설정하는 임상 추론을 묻습니다.
3.0 cm 결절 촉지에 TSH 0.05(저하)·유리 T4 2.8(상승). 결절 평가 첫 단계 TSH가 낮으면 자율적으로 호르몬을 만드는 기능성 결절 가능성이 높고, 빈맥은 갑상샘중독증 증상입니다.
스캔에서 왼쪽 결절만 강하게 섭취(Hot nodule)되고 정상 조직은 억제된 전형적 중독선종 소견이 관찰됩니다.
종합 진단: 무통성 단일 결절 + 갑상샘중독증 + 열결절 = 중독선종. 과기능 결절을 제거·파괴하는 치료가 필요합니다.
갑상샘 결절이 발견되면 가장 먼저 TSH를 측정합니다. 정상·상승이면 초음파 위험 평가 후 필요 시 FNA로 악성을 감별하고, 저하면 스캔으로 열결절(자율기능) 여부를 확인합니다. 열결절은 악성 가능성이 낮아 기능 치료가 우선입니다.
중독선종의 근치는 과기능 조직을 파괴·제거하는 것으로 ¹³¹I가 일차입니다. 정상 조직이 억제돼 그레이브스병보다 치료 후 저하증 위험이 낮습니다. 다만 임신·수유부에는 금기이며, 큰 결절·압박·젊은 환자에서는 엽절제가 대안, 항갑상샘제는 조절·준비용(근치 아님)입니다.
새벽 저혈당 증상 + 아침 고혈당 = 반동성 고혈당(소모기 현상). 수면 중 숨은 저혈당을 잡아 인슐린을 조절하려면 ① 연속혈당감시(CGM).
소모기 현상(야간 저혈당→반동), 새벽 현상(저혈당 없이 새벽 GH·코티솔), 인슐린 부족/waning(취침 기저 부족·소진)으로 나뉩니다.
세 원인은 아침 고혈당이라는 결과는 같지만 인슐린 조절 방향이 반대여서, 소모기를 새벽 현상으로 오인해 기저를 늘리면 야간 저혈당이 악화됩니다. 새벽 3시 자가혈당 또는 CGM으로 확인합니다.
| 구분 | 야간 저혈당 | 기전 | 인슐린 조절 |
|---|---|---|---|
| 소모기 현상 | 있음 | 과인슐린 → 반동 | 야간 기저 감량·취침 간식 |
| 새벽 현상 | 없음 | 새벽 GH·코티솔 | 기저 증량·주사 시각 조정 |
| 인슐린 부족 | 없음 | 기저 부족·소진 | 기저 증량/지속형 전환 |
| 방법 | 특징 |
|---|---|
| 연속혈당감시(CGM) | 야간 저혈당 시각·지속 포착, TIR 정량 — 최선 |
| 새벽 3시 자가혈당 | 간단하나 단발성이라 놓칠 수 있음 |
정답 ① 연속혈당감시(CGM) — 새벽의 악몽·식은땀(야간 저혈당)에 이은 아침 고혈당은 반동성 고혈당인 소모기 현상을 시사합니다. 확진·인슐린 조절을 위해 수면 중 실제 혈당을 24시간 실시간으로 기록하는 CGM이 가장 적절하며, 새벽 무증상 저혈당을 포착해 소모기·새벽 현상을 감별합니다.
이 증례는 인슐린 치료 중 아침 고혈당의 원인을 임상 증상으로 추론하고 감별 검사를 선택하는 능력을 묻습니다.
새벽 악몽·식은땀·기상 피곤은 수면 중 저혈당의 전형입니다. 혈당이 떨어지면 뇌 포도당 부족과 교감신경 활성화로 식은땀·악몽·수면 장애·아침 두통이 유발됩니다.
공복 175 mg/dL 상승은 새벽 저혈당에 반응한 길항호르몬(글루카곤·에피네프린·코티솔·성장호르몬) 분비로 간 포도당 생성이 늘어난 소모기 현상입니다.
야간 저혈당 없이 새벽 호르몬으로 혈당이 오르는 새벽 현상은 인슐린 조절 방향이 반대이므로, 수면 중 시간대별 혈당을 직접 확인해야 합니다.
인슐린 치료 중 아침 공복 고혈당은 소모기 현상(야간 저혈당에 대한 반동), 새벽 현상(저혈당 없이 새벽 성장호르몬·코티솔), 그리고 취침 전 기저 인슐린 부족·소진으로 나뉩니다.
세 원인은 결과는 같지만 인슐린 조절 방향이 반대여서, 소모기를 새벽 현상으로 오인해 기저를 늘리면 야간 저혈당이 악화됩니다. 새벽 3시 자가혈당 또는 CGM으로 확인하며, CGM은 단발성 측정으로 놓치기 쉬운 야간 저혈당을 포착하고 변동을 정량화합니다.
| 구분 | 야간 저혈당 | 기전 | 인슐린 조절 |
|---|---|---|---|
| 소모기 현상 | 있음 | 과인슐린 → 반동 | 야간 기저 감량·취침 간식 |
| 새벽 현상 | 없음 | 새벽 GH·코티솔 | 기저 증량·주사 시각 조정 |