정답 ④ 임시박동조율기(Temporary pacemaker)
맥박 30회/분의 심한 서맥과 수축기 혈압 75 mmHg의 쇼크 징후(창백·축축한 피부·어지럼)를 보이는, 생명을 위협하는 혈역학적으로 불안정한 서맥성 부정맥 상태입니다. 일차적으로 아트로핀을 시도할 수 있으나 완전방실차단처럼 방실결절 하부의 문제일 때는 효과가 불확실하고 보기에도 없으므로, 신속하게 심박수를 회복시켜 전신 관류를 유지하는 임시박동조율기 삽입이 최우선입니다.
이 증례는 맥박수가 비정상적으로 느려져 전신 장기로의 혈액 공급이 불량해진 '혈역학적으로 불안정한 서맥' 환자에서 가장 신속하고 적절한 응급 처치를 결정하는 능력을 묻고 있습니다.
"어지럽고 쓰러질 것 같다", "혈압 75/50 mmHg", "팔다리 피부가 차고 축축하며 창백하다"는 뇌와 말초 조직으로 산소·혈액이 충분히 공급되지 못해 발생하는 심인성 쇼크의 명백한 징후입니다.
맥박이 30회/분으로 극심한 서맥을 보입니다. 10년 전부터 복용한 고혈압 약제(베타차단제나 비디히드로피리딘계 칼슘통로차단제 등)가 서맥을 유발·악화시켰을 가능성이 높습니다. 심전도에서는 P파와 QRS파가 전혀 연관성 없이 제각각 뛰는 완전방실차단(Complete AV block) 소견이 명확하게 관찰됩니다.
현재 0.9% 식염수를 급속 정주하여 일차적인 혈장량 보충을 시도하고 있으나, 근본 원인이 심박동수 저하에 있으므로 심박동수를 즉각 올려주는 치료가 병행되어야만 생명을 구할 수 있습니다.
서맥은 심박수 60회/분 미만이며, 저혈압·의식 변화·쇼크·허혈성 흉통·급성 심부전 중 하나라도 동반되면 불안정으로 보아 원인 규명 전이라도 즉시 심박수를 올려야 합니다. 서맥의 원인은 내인성(동기능부전증후군·방실차단)과 외인성(베타차단제·비DHP CCB·디곡신 등 약물, 고칼륨혈증, 갑상샘저하, 하벽 심근경색)으로 나누며, 고령의 새로 발생한 서맥은 약물력·전해질을 반드시 확인해야 합니다 — 상당수가 가역적이기 때문입니다.
방실차단 중 완전(3도)방실차단은 심방과 심실이 완전히 독립적으로 뛰어(P–QRS 해리) 이탈리듬으로 겨우 유지되는 상태로, 결절 하부 병변이라 아트로핀 반응이 불확실합니다. 따라서 처치는 아트로핀 0.5 mg 정맥 투여 → 무반응이거나 완전방실차단이 강하게 의심되면 지체 없이 경피(→경정맥) 임시박동조율을 적용하고, 준비 전까지 도파민이나 에피네프린 지속 정주를 병행합니다. 이후 가역 원인이 교정되지 않으면 영구 심박동기를 고려합니다.
| 유형 | 심전도 | 차단 위치 | 처치 |
|---|---|---|---|
| 1도 | PR>200 ms, 탈락 없음 | 결절내 | 관찰 |
| 2도 Mobitz I | PR 점증 후 탈락 | 결절내 | 대개 관찰 |
| 2도 Mobitz II | PR 일정 중 돌연 탈락 | 결절하부 | 조율기 |
| 3도 완전 | P–QRS 해리 + 이탈리듬 | 결절하부 | 임시→영구 조율기 |
| 단계 | 처치 |
|---|---|
| 1 | 아트로핀 0.5 mg IV(최대 3 mg) |
| 2 | 무반응 → 경피 조율 + 도파민/에피네프린 |
| 3 | 경정맥 임시조율 |
| 4 | 가역 원인 교정 → 지속 시 영구 심박동기 |