IMCV00300001내과 · 순환기 · 서맥성 부정맥 · Management

혈역학적으로 불안정한 완전방실차단의 응급 처치

🟡 노란 하이라이트 = 원문에 없던 표준 교과서 보강분 (Harrison/ACLS 기준)

증례

74세 여자가 2시간 전부터 어지럽고 쓰러질 것 같다며 응급실에 왔다. 10년 전부터 고혈압 약을 복용 중이다. 혈압 75/50 mmHg, 맥박 30회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.1℃이다. 팔다리의 피부는 차고 축축하며 창백하다. 심음은 느리게 들리나 심잡음은 없다. 0.9% 식염수를 급속 정주하고 있다. 심전도에서 P파와 QRS파가 서로 무관하게 나타난다. 우선적으로 추가해야 할 조치는?

① 고주파카테터절제술　② 심장재동기화치료　③ 심율동전환　④ 임시박동조율기　⑤ 좌심실보조장치

핵심 포인트

이 환자는 완전방실차단에 의한 혈역학적으로 불안정한 중증 서맥(심인성 쇼크) 상태입니다. 불안정 서맥의 치료 원칙은 “원인 규명보다 먼저 심박수를 회복시켜 관류를 유지”하는 것이며, 완전방실차단처럼 방실결절 하부 병변에서는 아트로핀 효과가 불확실하므로 즉각적인 임시박동조율기(④)가 최선입니다.

증례 접근 — 이 환자의 자료만 해석

극심한 서맥: 맥박 30회/분은 심박출량을 결정적으로 떨어뜨리는 수준입니다.
쇼크 징후: 혈압 75/50 mmHg의 저혈압에 “차고 축축하며 창백한 피부”, “어지럼·실신감”이 겹칩니다. 이는 낮은 심박출량에 대한 교감신경 보상(말초 혈관수축)과 뇌 저관류를 보여주는 심인성 쇼크의 전형입니다.
심전도: P파와 QRS가 서로 무관하게 뛰는 방실 해리 → 완전(3도)방실차단. 심음이 느리고 심잡음이 없어 판막성 원인은 시사되지 않습니다.
약물력: 10년간의 고혈압 약(베타차단제·비디히드로피리딘계 칼슘통로차단제)은 방실전도를 억제해 서맥·차단을 유발·악화시켰을 수 있습니다.
현재 처치의 한계: 0.9% 식염수 급속 정주는 전부하를 늘리려는 시도이나, 근본 문제가 심박수 저하이므로 수액만으로는 쇼크가 교정되지 않습니다 → 심박수를 올리는 처치가 반드시 병행되어야 합니다.

보기 분석 — 각 시술을 비교 학습

④ 임시박동조율기 (Temporary pacemaker) — 정답. 증상을 동반한 중증 서맥에 저혈압·쇼크·의식저하가 있으면 즉각 심박수를 회복시켜야 합니다. 일차약인 아트로핀을 시도할 수 있으나, 완전방실차단은 방실결절 하부의 문제라 아트로핀 반응이 불확실하고 이 문항 보기에도 없습니다. 따라서 피부경유(transcutaneous)로 즉시 조율을 시작하고, 안정적 조율이 필요하면 정맥경유(transvenous)로 전환하는 것이 가장 확실·즉각적입니다. 이는 가역적 원인(약물)이 교정되거나 영구 심박동기를 넣을 때까지의 가교 역할을 하며, 조율 준비 동안 도파민·에피네프린 지속정주로 심박수를 끌어올릴 수 있습니다.

① 고주파카테터절제술 — AVNRT·WPW·심방조동·특발성 심실빈맥 등 빈맥성 부정맥의 이상 회로·초점을 열로 소작하는 선택적 시술입니다. 심장이 너무 느린 서맥에는 적응증이 아닙니다.

② 심장재동기화치료(CRT) — 넓은 QRS(주로 좌각차단, QRS≥130~150 ms)를 동반한 만성 수축기 심부전(EF≤35%)에서 양심실을 동시에 수축시켜 증상·생존을 개선하는 만성 치료입니다. 급성 서맥의 응급처치가 아닙니다.

③ 심율동전환(Cardioversion) — 혈역학적으로 불안정한 빈맥(불안정 심방세동·조동, 맥박이 있는 심실빈맥 등)에 동기화 전기충격을 주어 정상 동율동으로 되돌리는 처치입니다. 서맥에서는 효과가 없고 오히려 무수축을 유발할 수 있어 위험합니다.

⑤ 좌심실보조장치(LVAD) — 내과 치료에 반응하지 않는 말기 수축기 심부전에서 이식 전 가교(BTT) 또는 최종치료(DT)로 이식하는 기계 펌프입니다. 서맥성 부정맥에 의한 급성 심인성 쇼크의 일차처치가 아닙니다.

자세한 해설 — 서맥성 부정맥 전반

1. 서맥과 ‘불안정’의 정의

서맥은 심박수 60회/분 미만이며, 증상은 대개 50회/분 미만에서 나타납니다. 불안정 서맥은 서맥에 더해 ① 저혈압, ② 급성 의식 변화, ③ 쇼크 징후(창백·식은땀), ④ 허혈성 흉통, ⑤ 급성 심부전 중 하나라도 동반된 경우로, 이때는 원인 규명 전이라도 즉시 심박수를 올려야 합니다. 본 환자는 저혈압·쇼크·의식저하가 모두 있어 명백히 불안정합니다.

2. 서맥의 원인 감별

크게 내인성(전도계 자체 문제)과 외인성으로 나눕니다.

내인성: 동기능부전증후군(SSS), 방실차단(퇴행성 전도계 섬유화, 하벽 심근경색).
외인성: 약물(베타차단제·비DHP CCB·디곡신·아미오다론), 고칼륨혈증, 갑상샘저하증, 저체온, 하벽 심근경색의 미주신경 항진, 두개내압 상승(쿠싱반사).

고령에서 서맥이 새로 생기면 반드시 약물력·전해질·갑상샘·허혈을 확인합니다 — 약물성·대사성 원인은 가역적이어서 교정만으로 회복될 수 있습니다.

＋보강 · 방실차단의 완전 분류

원문은 “완전방실차단”만 언급했으나, 감별과 처치 결정을 위해 방실차단의 단계 전체를 이해해야 합니다.

1도: PR > 200 ms, 탈락 없음. 결절내. 무증상 — 관찰.
2도 Mobitz I(벤케바흐): PR이 점점 길어지다 한 박동이 탈락. 결절내 병변으로 대개 양성.
2도 Mobitz II: PR이 일정하다가 갑자기 탈락. 결절하부 병변으로 완전차단으로 진행할 위험 → 조율기 대상.
3도(완전): 심방과 심실이 완전히 독립적으로 뛰는 방실 해리. 심실은 이탈리듬으로 겨우 유지되는데, 좁은 QRS 이탈(방실접합부, 40~60회/분)은 비교적 안정적이고 넓은 QRS 이탈(심실, 20~40회/분)은 불안정·조율기 필요.

본 증례는 3도로, 넓고 느린 이탈리듬에 의한 쇼크로 해석됩니다.

3. 불안정 서맥의 응급 처치 알고리즘

일차적으로 아트로핀을 투여하며, 이에 반응이 없거나 완전방실차단이 강하게 의심되는 중증에서는 지체 없이 임시박동조율을 적용합니다. 박동조율 준비 전까지 도파민이나 에피네프린 지속 정주를 병행할 수 있습니다.

＋보강 · ACLS 서맥 알고리즘

아트로핀 0.5 mg IV, 3~5분마다 반복(최대 3 mg).
무반응 시 → 경피 조율(TCP) 및/또는 도파민 5~20 μg/kg/min 또는 에피네프린 2~10 μg/min.
이후 안정적 조율이 필요하면 경정맥 임시조율 → 가역 원인 교정 → 지속되면 영구 심박동기.
★아트로핀은 방실결절 상부(동결절·방실결절) 서맥에 유효하나, Mobitz II·3도(결절하부)에는 효과가 불확실하여 조율을 우선합니다. 심장이식 후 등 탈신경 심장에서도 무효합니다.

＋보강 · 임시 vs 영구 조율

경피 조율(TCP): 패드로 즉시 시작 가능하나 통증이 있어 진정이 필요하고 단기 가교용입니다. 경정맥 조율(TVP): 카테터 전극을 우심실에 거치, 더 안정적이며 수 일간 유지 가능합니다.

영구 심박동기 적응증(대표): 증상성 동기능부전증후군, 증상성 2도 Mobitz II·고도·3도 방실차단, 가역 원인이 없는 지속성 서맥. 본 환자처럼 약물성이면 약물 중단 후에도 지속되는지 확인 후 결정합니다.

한눈 정리

방실차단 분류와 처치
유형	심전도	차단 위치	처치
1도	PR>200 ms, 탈락 없음	결절내	관찰
2도 Mobitz I	PR 점증 후 탈락	결절내	대개 관찰
2도 Mobitz II	PR 일정 중 돌연 탈락	결절하부	조율기(진행 위험)
3도 완전	P–QRS 해리 + 이탈리듬	결절하부	임시→영구 조율기

불안정 서맥 처치 순서 (ACLS)
단계	처치
1	아트로핀 0.5 mg IV (최대 3 mg)
2	무반응 → 경피 조율 + 도파민/에피네프린 정주
3	경정맥 임시조율(안정적 가교)
4	가역 원인 교정 → 지속 시 영구 심박동기

보강분 요약: 불안정 5징후·서맥 원인 외인성 목록·방실차단 완전 분류(Mobitz I/II·이탈리듬 QRS 폭)·ACLS 알고리즘 용량·경피/경정맥 조율 차이·영구 조율 적응증·아트로핀 결절하부 무효 논리. 원문(이모지형)은 요약+임시조율 정답+간단 오답 노트 수준이었습니다. — 보강분은 Harrison 22e / ACLS 가이드라인 범위.