정답 ④ 방사성아이오딘 경구투여(Radioiodine ablation)
무통성 단일 결절과 빈맥에 TSH 억제·유리 T4 상승, 그리고 스캔상 단일 열결절이 보이면 자율적으로 호르몬을 분비하는 중독선종(Toxic adenoma)입니다. 혈중 호르몬이 높아 TSH가 억제되면 정상 갑상샘 조직은 휴지 상태가 되어 아이오딘을 거의 흡수하지 않으므로, 경구 방사성아이오딘(¹³¹I)이 과기능 결절에만 선택적으로 집중되어 종양을 파괴하고 정상 조직은 보존합니다. 이것이 자율기능 단일 결절의 가장 일반적이고 효과적인 일차 근치 치료입니다.
이 증례는 갑상샘 결절이 발견된 환자에서 혈청 TSH 수치를 바탕으로 기능성 결절을 감별하고 적절한 근본 치료 방향을 설정하는 임상 추론 능력을 묻고 있습니다.
왼쪽 갑상샘에 3.0 cm 결절이 촉지되고 TSH 0.05(저하)·유리 T4 2.8(상승)이 확인됩니다. 갑상샘 결절 평가의 첫 단계는 TSH 측정으로, TSH가 정상보다 낮으면 해당 결절이 자율적으로 갑상샘 호르몬을 과다 생산하여 TSH 분비를 억제하는 '기능성 결절'일 가능성이 높음을 시사합니다. 빈맥(112회/분) 역시 호르몬 과다 분비로 인한 갑상샘중독증(Thyrotoxicosis)의 임상 증상입니다.
TSH가 낮을 경우 결절의 자율성을 평가하기 위해 방사성동위원소 스캔을 시행합니다. 이 환자의 스캔에서는 왼쪽 결절 부위에만 동위원소가 강하게 섭취되고(Hot nodule), 나머지 정상 조직은 호르몬 과다로 기능이 억제되어 섭취가 보이지 않는 전형적인 중독선종(Hyperfunctioning solitary nodule) 소견이 관찰됩니다.
종합 진단: 무통성 단일 결절과 갑상샘중독증이 동반되고 스캔상 열결절 소견을 보이는 중독선종 환자로, 과기능 결절을 제거하거나 파괴하는 치료가 필요합니다.
갑상샘 결절이 발견되면 가장 먼저 TSH를 측정합니다. TSH가 정상·상승이면 대개 비기능 결절로 초음파 위험 평가 후 필요 시 세침흡인(FNA)으로 악성을 감별하고, TSH가 저하되어 있으면 갑상샘스캔으로 열결절(자율기능) 여부를 확인합니다. 열결절은 악성 가능성이 낮아 기능 치료가 우선입니다.
중독선종의 근치 치료는 과기능 조직을 파괴하거나 제거하는 것으로, ¹³¹I가 일차입니다. 정상 조직이 억제되어 있어 그레이브스병에 비해 치료 후 갑상샘저하증 위험이 상대적으로 낮은 것도 장점입니다. 다만 방사성아이오딘은 임신·수유부에게 금기이며, 결절이 매우 크거나 압박 증상이 있거나 젊은 환자에서는 엽절제 수술이 대안이 됩니다. 항갑상샘제(메티마졸)는 증상·수치를 조절하거나 시술 전 준비에 쓰이나 결절이 남아 근치는 아닙니다.
| TSH | 다음 단계 | 목적 |
|---|---|---|
| 정상/상승 | 초음파 ± FNA | 악성 감별 |
| 저하 | 갑상샘스캔 | 열결절 확인 |
| 원인 | 스캔 섭취 | 단서 |
|---|---|---|
| 중독선종 | 단일 열결절 | 단일 결절 + T4↑ |
| 그레이브스병 | 미만성 증가 | 안병증·TSH수용체항체·미만성 갑상샘종 |
| 중독결절갑상샘종 | 다발 열결절 | 고령·다결절종 |
| 아급성 갑상샘염 | 섭취 저하 | 통증·ESR↑·자가한정 |
| 순위 | 치료 | 비고 |
|---|---|---|
| 일차 | 방사성아이오딘 | 결절 선택 파괴, 임신 금기 |
| 대안 | 엽절제 | 큰 결절·압박·젊은/RAI 거부 |
| 보조 | 항갑상샘제 | 준비·증상 조절(근치 아님) |