SGGN00100001외과 · 외과총론 · 수액·전해질·쇼크 · Management
수액 불응성 패혈성 쇼크의 일차 승압제
🟡 노란 하이라이트 = 원문에 없던 표준 교과서 보강분 (Harrison 패혈증 / Surviving Sepsis 기준)
증례
65세 남자가 4일 전 에스결장암으로 전방절제술을 받은 후 갑작스러운 복통과 고열을 보였다. 복부 CT에서
문합부 누출 및 복막염이 확인되어 응급으로 하트만 수술을 시행하였다. 수술 직후 혈압 74/44 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 30회/분, 체온 39.1℃였고, 기도 삽관 후 링거젖산용액 2.5 L를 급속 투여하였다. 수액 후 혈압 85/55 mmHg, 맥박 122회/분이었다. 우선 사용할 승압제는?
혈액검사 — 혈색소 9.2 g/dL, 백혈구 21,500/mm³, 혈소판 58,000/mm³
① 도파민 ② 도부타민 ③ 바소프레신 ④ 에피네프린 ⑤ 노르에피네프린
핵심 포인트
복막염에 의한 패혈증 환자가 충분한 초기 수액 소생(2.5 L) 후에도 수축기 <90 mmHg가 지속되는 수액 불응성 저혈압, 즉 패혈성 쇼크입니다. 장기 관류압(MAP≥65)을 유지하기 위한 1차 표준 승압제는 ⑤ 노르에피네프린입니다.
증례 접근 — 이 환자의 자료만 해석
- 감염원: 문합부 누출로 인한 복막염 → 장 내용물 누출에 의한 복강 내 패혈증.
- 패혈증 소견: 고열 39.1℃, 빈맥 135, 빈호흡 30, 백혈구 21,500 → 전신 염증. 혈소판 58,000의 감소는 패혈증에 흔한 소모성 저하(DIC 경향)를 시사.
- 쇼크와 수액 반응: 초기 74/44의 심한 저혈압에 지침대로 결정질 2.5 L를 급속 주입했으나 85/55로 여전히 낮음 → 수액 불응성 = 패혈성 쇼크 확인.
- 다음 단계: 확장된 혈관을 수축시켜 관류압을 올리는 승압제가 필요.
보기 분석 — 승압제/강심제 비교
⑤ 노르에피네프린 — 정답. 강한 α1(혈관수축) 작용에 약한 β1을 겸해, 패혈증으로 이완된 혈관을 수축시켜 MAP를 끌어올리는 패혈성 쇼크의 전 세계 1차 표준(drug of choice)입니다. 목표는 MAP≥65 mmHg.
① 도파민 — 과거 노르에피네프린과 함께 1차로 쓰였으나, 부정맥(특히 빈맥성) 위험을 유의하게 높인다는 근거로 밀려났습니다. 서맥이 동반된 쇼크 등 극히 제한적 상황에만 고려합니다.
② 도부타민 — 심장 수축력을 높이는 강심제(inotrope). 수액·승압을 충분히 했는데도 심박출량이 낮은 심장성 쇼크 동반 시 추가합니다. 혈관 확장 작용이 있어 단독 사용 시 혈압이 더 떨어질 수 있습니다.
③ 바소프레신 — 노르에피네프린을 충분히 써도 목표에 못 미칠 때 상승 효과를 위해 추가(add-on)하는 2차 약물입니다. 일차 단독요법으로는 쓰지 않습니다.
④ 에피네프린 — 아나필락시스 쇼크의 1차 치료제. 패혈성 쇼크에서는 노르에피네프린 무반응 시 2~3차로 고려합니다.
자세한 해설 — 쇼크와 패혈성 쇼크 치료
＋보강 · 쇼크의 분류
- 분포성(distributive): 혈관 확장. 패혈성·아나필락시스·신경성. 승압제(노르에피네프린 등).
- 저혈량성: 출혈·탈수. 수액·수혈.
- 심장성: 펌프 부전. 강심제·기계보조.
- 폐쇄성: 폐색전·심장눌림증·긴장성 기흉. 원인 해소.
본 증례는 패혈성(분포성) 쇼크입니다.
1. 패혈증·패혈성 쇼크의 정의(Sepsis-3)
패혈증은 감염에 대한 조절되지 않은 숙주 반응으로 생명을 위협하는 장기 기능장애이며, 패혈성 쇼크는 “충분한 수액 소생에도 MAP≥65 유지를 위해 승압제가 필요하고 젖산 >2 mmol/L”인 상태로 정의합니다. 본 환자는 정확히 여기에 해당합니다.
2. 단계별 치료
① 혈관 내 용적을 채우는 결정질 수액 소생 → ② 수액 불응 시 노르에피네프린으로 MAP≥65 유지 순입니다. 본 증례는 1단계를 올바로 시행한 뒤 2단계 승압제를 선택하는 상황입니다.
＋보강 · Surviving Sepsis 번들
- 초기 젖산 측정 + 혈액배양(항생제 투여 전) + 광범위 항생제 1시간 내 투여.
- 저혈압 또는 젖산≥4에 결정질 30 mL/kg 소생.
- ★감염원 제거(source control)가 핵심 — 본 증례의 하트만 수술이 이에 해당합니다.
- 승압 위계: 노르에피네프린 → 부족 시 바소프레신 추가 → 불응성엔 에피네프린/스테로이드(하이드로코르티손). 승압에도 심박출 저하면 도부타민 병용.
한눈 정리
＋보강 · 쇼크 4분류
| 유형 | 대표 원인 | 일차 치료 |
|---|
| 분포성(패혈성) | 패혈증 | 수액 → 노르에피네프린 |
| 저혈량성 | 출혈·탈수 | 수액·수혈 |
| 심장성 | 펌프 부전 | 강심제·기계보조 |
| 폐쇄성 | 폐색전·눌림증·긴장성기흉 | 원인 해소 |
패혈성 쇼크 승압 위계
| 순위 | 약제 | 비고 |
|---|
| 1차 | 노르에피네프린 | MAP≥65 목표 |
| 2차 add-on | 바소프레신 | 노르에피 부족 시 |
| 2~3차 | 에피네프린 / 스테로이드 | 불응성 |
| 병용 | 도부타민 | 심박출 저하 동반 |