SGGN00100001외과 · 총론 · 쇼크 · Management← 목록
수액 불응성 패혈성 쇼크의 일차 승압제
증례
65세 남자가 4일 전 에스결장암으로 전방절제술을 받은 후 갑작스러운 복통과 고열을 보였다. 복부 CT에서 문합부 누출 및 복막염이 확인되어 응급으로 하트만 수술을 시행하였다. 수술 직후 혈압 74/44 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 30회/분, 체온 39.1℃였고, 기도 삽관 후 링거젖산용액 2.5 L를 급속 투여하였다. 수액 후 혈압 85/55 mmHg, 맥박 122회/분이었다. 우선 사용할 승압제는?
혈액검사 — 혈색소 9.2 g/dL, 백혈구 21,500/mm³, 혈소판 58,000/mm³
① 도파민 ② 도부타민 ③ 바소프레신 ④ 에피네프린 ⑤ 노르에피네프린
정답 포인트
정답 ⑤ 노르에피네프린(Norepinephrine)
고령 환자가 결장암 수술 후 문합부 누출에 의한 복막염으로 응급 수술을 받은 직후 극심한 저혈압과 빈맥을 보이고 있습니다. 2.5 L의 충분한 초기 수액 소생을 시행했음에도 수축기 혈압이 90 mmHg 미만(85/55)으로 지속되는 수액 불응성 저혈압(Fluid-refractory hypotension) 상태입니다.
수액에 반응하지 않는 패혈성 쇼크(Septic shock)에서 장기 관류압(MAP > 65 mmHg)을 유지하기 위해 가장 우선적으로 투여하는 1차 선택 승압제는 노르에피네프린입니다.
오답 분석
① 도파민(Dopamine) — 과거에는 노르에피네프린과 함께 1차 약제로 쓰이기도 했으나, 부정맥(Arrhythmia) 발생 위험을 유의미하게 높인다는 연구 결과에 따라 현재는 1차 선택제로 권장되지 않습니다(서맥이 동반된 쇼크 등 극히 제한적 상황에서만 고려).
② 도부타민(Dobutamine) — 심장 수축력을 높이는 강심제(Inotrope)입니다. 수액과 승압제를 충분히 썼음에도 심박출량이 떨어져 있는 심장성 쇼크 동반 시 추가로 사용합니다. 혈관 확장 작용이 있어 단독으로 쓰면 혈압이 더 떨어질 위험이 있습니다.
③ 바소프레신(Vasopressin) — 노르에피네프린을 충분한 용량으로 사용했음에도 목표 혈압에 도달하지 못할 때 혈압 상승 효과를 보조하기 위해 2차적으로 추가(Add-on)하는 약물입니다. 일차 단독 요법으로는 쓰이지 않습니다.
④ 에피네프린(Epinephrine) — 아나필락시스 쇼크의 1차 치료제입니다. 패혈성 쇼크에서는 노르에피네프린 투여 후에도 반응이 없을 때 2차 또는 3차 승압제로 고려됩니다.
개념 완성
이 문제는 외과계 중환자실(SICU)에서 흔히 접하는 패혈성 쇼크의 단계별 치료 가이드라인(Surviving Sepsis Campaign)을 묻고 있습니다.
복막염에 의한 중증 패혈증과 쇼크
환자는 장 내용물 누출로 인한 복막염으로 고열, 빈맥(135회/분), 빈호흡(30회/분), 백혈구 증가(21,500/mm³) 등 전형적인 전신염증반응증후군(SIRS) 소견을 보입니다. 패혈증으로 혈관이 과도하게 확장되고 혈관 내 체액이 빠져나가면서 수축기 혈압이 74 mmHg까지 저하된 상태입니다.
1단계(수액 소생): 패혈성 쇼크 환자에게 가장 먼저 할 조치는 혈관 내 용적을 채우는 것입니다. 지침에 따라 링거젖산용액 2.5 L를 급속 주입한 것은 올바른 1차 처치입니다.
2단계(승압제 투여): 충분한 수액에도 혈압이 오르지 않으므로 패혈성 쇼크임이 확인됩니다. 이완된 혈관을 강력히 수축시켜 평균 동맥압(MAP)을 끌어올려야 하며, 노르에피네프린이 전 세계적 1차 표준 치료제(Drug of choice)로 권고됩니다.
요약 노트
패혈성 쇼크 처치 순서
| 단계 | 처치 | 비고 |
|---|
| 1. 수액 소생 | 결정질 수액(링거젖산 등) 급속 정주 | 혈관 내 용적 회복 |
| 2. 승압제 | 노르에피네프린(1차) | 수액 불응 시, MAP ≥ 65 유지 |
| 추가 | 바소프레신 / 도부타민 | 부족 시 add-on / 심박출 저하 동반 |