SGSP00100001외과 · 외과각론 · 유방 · Diagnosis
액와 림프절 곽청술(ALND) 후 신경 손상의 감별
🟡 노란 하이라이트 = 원문에 없던 표준 교과서 보강분 (Sabiston 외과 기준)
증례
48세 여자가 오른쪽 유방 보존술 및 액와 림프절 곽청술(ALND)을 받은 지 3개월이 지났다. 최근 오른쪽 위팔 안쪽 피부의 감각이 무뎌지고 가끔 찌르는 듯한 통증이 느껴진다고 호소하며 내원하였다. 신체 진찰상 어깨의 운동 범위와 근력은 정상이었고, 생체징후도 모두 정상이었다. 손상 가능성이 가장 높은 신경은?
① 갈비사이위팔신경 ② 긴가슴신경 ③ 가슴등신경 ④ 위팔신경 ⑤ 가슴근신경
핵심 포인트
액와 림프절 곽청술 후 어깨 운동은 정상인데 위팔 안쪽에만 순수 감각 이상이 생겼다면, 액와를 수평으로 관통하는 감각신경인 ① 갈비사이위팔신경의 손상입니다. “운동 정상 + 감각 이상”이 곧 감각신경 단독 손상을 뜻합니다.
증례 접근 — 이 환자의 자료만 해석
- 수술력·시점: 우측 유방보존술 + ALND 3개월 후 — 액와 박리 과정의 신경 손상이 지연성 증상으로 나타날 시점.
- 증상 부위: 우측 위팔 안쪽 피부 감각저하 + 가끔 찌르는(신경병증성) 통증.
- 운동 정상: 어깨 운동범위·근력 정상 → 운동신경(긴가슴·가슴등) 침범이 없음 = 순수 감각신경 단독 손상.
- 종합: “ALND + 위팔 안쪽 감각이상 + 운동 정상”은 갈비사이위팔신경 손상의 전형적 조합.
보기 분석 — 액와 위험 신경을 해부로 학습
① 갈비사이위팔신경(Intercostobrachial nerve) — 정답. 제2(±3) 갈비사이신경의 가쪽피부가지에서 기원하는 감각신경으로, 액와 공간을 수평으로 관통하여 위팔 안쪽·겨드랑 뒤쪽 피부 감각을 담당합니다. ALND 시 박리면 한가운데를 가로질러 절단·견인되기 매우 쉬워 위팔 안쪽 감각 마비와 만성 신경병증성 통증(유방절제후 통증증후군, post-mastectomy pain syndrome)을 남깁니다. 운동 기능은 온전합니다.
② 긴가슴신경(Long thoracic n., C5–7) — 앞톱니근을 지배하는 운동신경. 손상되면 어깨뼈가 흉벽에 고정되지 못해 날개어깨뼈(winged scapula)가 생기고 팔 전방거상이 제한됩니다. 운동·근력이 정상인 본 환자와 맞지 않습니다.
③ 가슴등신경(Thoracodorsal n., C6–8) — 넓은등근을 지배하는 운동신경. 손상 시 어깨의 내전·내회전·신전 약화(노젓기·등반 약화)가 옵니다. 순수 감각 저하와는 무관합니다.
④ 위팔신경(Brachial n.) — 위팔에 분포하는 피부 가지를 통칭하는 용어로 쓰이기도 하나, ALND의 손상 마커로 제시되는 특이 단일 해부 신경의 정식 명칭으로는 부적절합니다.
⑤ 가슴근신경(Pectoral n.) — 안쪽·가쪽 가슴근신경으로 큰·작은가슴근을 지배하는 운동신경. 손상 시 가슴 근육 위축·약화가 오며 위팔 안쪽 피부 감각과는 관련이 없습니다.
자세한 해설 — 유방수술 신경 손상과 합병증
1. 액와의 세 위험 신경
ALND에서 반드시 식별·보존을 고려하는 신경은 다음 셋입니다.
＋보강 · 주행과 지배
- 긴가슴신경 — 흉벽 외측을 따라 내려가 앞톱니근을 지배(운동). 손상 → 날개어깨뼈.
- 가슴등신경 — 견갑하 혈관과 함께 주행하여 넓은등근을 지배(운동). 손상 → 내전·내회전 약화.
- 갈비사이위팔신경 — 액와를 수평으로 횡단하는 감각신경. 박리면 정중앙을 지나 가장 흔히 손상.
2. 감별의 원칙 — 운동 vs 감각
운동장애가 동반되면 운동신경(날개어깨뼈→긴가슴, 내전·내회전 약화→가슴등), 순수 감각 이상이면 갈비사이위팔신경으로 즉시 좁혀집니다. 본 증례는 운동이 정상이므로 감각신경입니다.
3. 갈비사이위팔신경 손상
ALND에서 가장 흔한 신경 이상이며, 종양학적 완전 절제를 위해 불가피하게 희생되기도 합니다. 위팔 안쪽 감각저하·이상감각과 만성 신경병증성 통증을 남기므로, 수술 전 환자에게 감각 변화 가능성을 설명하는 것이 권장됩니다.
＋보강 · 기타 ALND 합병증
림프부종이 가장 중요한 장기 합병증이며, 그 밖에 액와막증후군(axillary web syndrome, cording)·장액종(seroma)·혈종·어깨 강직·감염이 있습니다.
★감시림프절생검(SLNB)이 조기 유방암에서 ALND를 대체하면서 림프부종·신경손상 등 합병증이 크게 감소했습니다. 감시림프절 전이가 광범위할 때만 ALND로 넘어가므로 적응증 판단이 중요합니다.
한눈 정리
액와 수술 위험 신경
| 신경 | 지배/기능 | 손상 소견 | 유형 |
|---|
| 갈비사이위팔 ① | 위팔 안쪽 피부 감각 | 감각저하·만성 통증 | 감각(정답) |
| 긴가슴 ② | 앞톱니근 | 날개어깨뼈 | 운동 |
| 가슴등 ③ | 넓은등근 | 내전·내회전 약화 | 운동 |
| 가슴근 ⑤ | 큰·작은가슴근 | 가슴근 위축 | 운동 |
＋보강 · 기타 ALND 합병증
| 림프부종 | 가장 중요한 장기 합병증(SLNB로 감소) |
| 액와막증후군 | cording, 어깨 운동 제한 |
| 장액종·혈종·감염 | 초기 상처 합병증 |